ばん歯科 予診表 記入日 平成 (No.         )
かな
氏名
性別
男性/ 女性
生年月日
大正/昭和/平成
職業
TEL
(携帯可)
住所
当院での受診は? 前に来たことがある/ はじめて/ 紹介されて・紹介者
より良い治療をお受け頂くために、現在のあなたの健康状態や診療希望をおたずねします。できるだけ正確にご質問にお答えください。(尚、ご記入頂いた内容の秘密は厳守いたします)
@ 今日はどうなさいましたか? 複数選択可
歯・歯ぐきが痛い / 虫歯がある /
歯肉が腫れた
詰めた物がとれた / 入れ歯を入れたい /
健診をしたい
歯の清掃をしてほしい / アゴが痛い / 口臭がする
歯並びを治したい
その他
A 今、お痛みですか?
痛くない /
少し痛い
/
我慢できないほど痛い
B 歯の治療がこわいですか?
何ともない / こわい
C 現在の健康状態は?
良い / 悪い / 病気にかかっている/ 妊娠中/ 生理中/
病院に通院している(病名) /
その他
D 現在服用(常用)している薬はありますか?
ない/ ある(薬の種類)
E 今まで大きな病気をしたことがありますか?
ない / ある(病名)
F 薬に対する副作用は?
ない/ ある(くすりの名前と症状)
G アレルギーや特異体質はありますか?
ない / ある(症状は)
H 抜歯の経験はありますか? ある方はその時異常がありましたら教えてください。
ない / ある (異常があった人は症状を
I たばこを喫いますか?
喫わない/ 喫煙している 本/日 / 以前喫っていた 年前まで
J 治療に際してのご希望は?
痛い所だけ治したい / 相談して決めたい/ 悪いところを全部治したい
K 診療費について
保険の範囲内で / 相談して決めたい /
最適な治療を
L 治療日時のご希望は?
午前 / 午後
時頃 / 曜日/ 特になし
M その他、希望がありましたらお書き下さい。(200字程度)
ばん歯科医院  印刷する 福岡市東区若宮2-2-43
092-674-1177